Внутрибольничная пневмония — госпитальная нозокомиальная, лечение больничной

Воспаление в легких может возникать при инфицировании патогенными организмами либо в силу активизации условно-патогенной микрофлоры, уже имеющейся внутри тела. Однако для развития воспаления необходим еще как минимум один фактор – значительное снижение уровня иммунитета. При диагностировании заболевания используют несколько классификаций, позволяющих получить о нем наиболее полное представление. Одна из самых распространенных, по виду возбудителя, подразделяет пневмонию на 4 основные группы: внебольничные, внутрибольничная (нозокомиальные), аспирационные, иммунодефицитные.

Определение заболевания

Госпитальная, или внутрибольничная, пневмония является самой опасной инфекцией, которую может «подхватить» пациент в стационаре. И хотя по распространенности она стоит после мочевых и раневых воспалений на 3 месте, по количеству летальных исходов ей принадлежит лидирующая позиция (20% и выше – в отделениях интенсивной терапии).

Внутрибольничной считается пневмония, которая развивается не ранее чем через 48 часов после поступления в медицинское учреждение, либо в срок не более 2 суток после выписки из больницы. То есть инфицирование происходит именно в стенах стационара.

Почему госпитальные пневмонии наиболее опасны? Находясь внутри больничного учреждения, штаммы микробов-возбудителей приобрели особые свойства устойчивости к антибиотикам. К тому же постоянная угроза уничтожения выработала у этих микроорганизмов очень высокую вирулентность и способность к постоянной мутации.

Причины возникновения, возбудитель

По времени возникновения различают раннюю и позднюю госпитальную пневмонию. Ранняя форма появляется не более чем через 5 суток после поступления в стационар и, как правило, вызывается возбудителями, которые были в организме пациента до госпитализации. Чаще всего они проявляют чувствительность к традиционной антибиотикотерапии, а само заболевание имеет благоприятный прогноз.

Поздняя форма заболевания проявляет себя через 5 суток и более, и здесь возбудитель уже всегда – чисто госпитальный штамм. Течение такого заболевания очень тяжелое, а прогноз весьма серьезный.

По группам возбудителей госпитальной пневмонии статистические данные говорят, что:

  • 50-70% случаев вызваны грамотрицательными бактериями: кишечная и синегнойная палочка, клебсиелла, протей, серрации и др.;
  • 15-30% случаев заболеваний возбуждаются метициллинрезистентным золотистым стафилококком;
  • В 10-30% случаев возбудителями выступают анаэробы: бактероиды, фузобактерии и др. ;
  • В 4% случаев причиной заболевания являются легионеллы.

Вирусные внутрибольничные пневмонии развиваются очень редко, и обычно возбудителями являются самые распространенные вирусы: гриппа, респираторно-синцитиальный, цитомегаловирус.

Повышенный риск возникновения нозокомиальной пневмонии наступает при наличии следующих факторов:

  • Пожилой или старческий возраст;
  • Бессознательное состояние, аспирация;
  • Проведение операций и анестезии;
  • Зондовое питание;
  • Горизонтальное положение;
  • Искусственная вентиляция легких более 48 часов;
  • Хроническая обструктивная болезнь легких;
  • Острый респираторный дистресс-синдром.

Способствовать инфицированию могут бесконтрольная антибиотикотерапия, медицинские манипуляции (бронхоскопия и др. ), гипокинезия (недостаточная двигательная активность).

Симптомы и течение заболевания

Признаки развития госпитальной пневмонии не отличаются от обычных симптомов воспаления легких:

  • Усиление кашля;
  • Скачок температуры на фоне отсутствия других признаков;
  • Повышенное отделение мокроты;
  • Появление одышки и хрипов в легких;
  • Боль в грудной клетке.

Симптомы могут быть ярко выраженными или смазанными, что особенно опасно. Заподозрить развитие воспаления у лежачих больных можно при появлении тахикардии, гипоксии, повышения частоты пульса. В откашливаемой мокроте появляются сгустки гноя. Если начало заболевания не диагностировано, велик риск развития тяжелых осложнений.

Возможные осложнения

Как и общие осложнения пневмоний, негативные последствия нозокомиальной формы заболевания могут быть легочными и внелегочными, возникать во время болезни или быть результатом некорректного лечения заболевания.

Особенностью осложнений внелегочной формы заболевания является их более тяжелая форма, что чаще всего является результатом несвоевременного лечения. Обнаружить воспаление у лежачего больного или в послеоперационный период достаточно проблематично – часто ухудшение состояния может быть принято за проявление основного заболевания и оставаться некоторое время без внимания.

Чаще всего возникают следующие легочные осложнения:

  • Плеврит – воспаление плевральных листков, может быть сухим или экссудативным;
  • Легочный абсцесс – образование в легких одного или нескольких полостей с гнойным содержимым;
  • Дыхательная недостаточность – является следствием нарушения обеспечения нормального газового состояния крови либо это обеспечение достигается более интенсивной работой органов и систем, что неизменно приводит к общему снижению функциональности организма в целом;
  • Бронхообструктивный синдром – ограничение потока воздуха при дыхании, возникающее вследствие изменения проходимости бронхов из-за сужения их просвета;
  • Отек легких – нарушение газообмена в легких и развитие гипоксии вследствие пропотевания невоспалительной жидкости из легочных капилляров в альвеолы и интерстиций (соединительную ткань) легких.

Тяжелый воспалительный процесс в легких, сопровождающийся признаками сильной интоксикации, может быть причиной развития патологических изменений и в других органах и системах:

  • Неспецифический миокардит, перикардит, эндокардит;
  • Инфекционно-токсический шок;
  • Острое легочное сердце;
  • Менингоэнцефалит, энцефалит;
  • ДВС-синдром;
  • Психозы, анемии;
  • Сепсис (заражение крови).

Диагностируют госпитальное воспаление легких обычно по результатам рентгенограммы, которая показывает эффективность в 92% случаев при обнаружении поздней внутрибольничной пневмонии. Если заболевание развилось в ранние сроки, то в 30% случаев этот метод не работает, а пневмонию диагностируют по результатам клинического обследования. Существуют определенные стандарты лечения пневмонии в стационаре.

Более точным показателем является проведение лабораторных исследований крови и мокроты. Анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов и палочкоядерных клеток, а бактериальный посев позволяет с точностью определить возбудителя.

Особенности медикаментозной терапии

Основу лечения внутрибольничной пневмонии составляют антибиотики, и поскольку точное определение возбудителя занимает некоторое время, терапия осуществляется в несколько этапов:

  • 1 этап – цефалоспорины 3 и 4 поколения, фторхинолоны, антисинегнойные пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз;
  • 2 этап (с 3-4 суток) – на основании результатов лабораторных исследований выбирается препарат узконаправленного действия. Если выявлен анаэроб, назначают Клиндамицин, фторхинолон или Амоксиклав;
  • 3 этап (7 сутки) – лечение продолжается оральными препаратами, чаще всего Ципрофлоксацин и Амоксиклав.

На первых двух этапах препараты вводятся внутривенно, т. к. чаще всего госпитальные пневмонии имеют тяжелое течение с сильной симптоматикой. В некоторых случаях проводится эмпирическое лечение с применением на 1 этапе Амоксиклава (или Уназина), со сменой (в случае неэффективности) через 3-5 суток на Цефотаксим в комбинации с аминогликозидом или Ципрофлоксацин (офлоксацин).

Параллельно назначаются симптоматические препараты: жаропонижающие, обезболивающие, противовоспалительные, муколитики и отхаркивающие.

На заключительном этапе лечения огромное значение имеет использование витаминных комплексов, а также полноценное питание. В случае проблем с пищеварением возможен прием пробиотиков. Когда спадает t, на третьи сутки под контролем врача начинают проводить дыхательную гимнастику, которая активирует лимфообращение, улучшает отхождение мокроты и нормализует вентиляцию в легких.

На сегодняшний день существует две методики лечения нозокомиальной пневмонии. Сторонники комбинированной терапии (эмпирического лечения) считают, что использование нескольких препаратов позволяет избежать развития у микробов резистентности. Сторонники монотерапии утверждают, что узконаправленное воздействие является более эффективным при лечении. Поскольку достоверных данных о степени действенности каждого метода нет, широкое распространение получила комбинированная методика: начало заболевания – эмпирическое лечение, после получения результатов анализов – назначение узконаправленного антибиотика.

Вирусная пневмония: симптомы у взрослых и методы лечения описаны тут.

Народные средства для взрослых и детей

Рецепты народной медицины могут быть использованы при госпитальной пневмонии только в качестве дополнительной меры и с разрешения лечащего врача. Это могут быть отхаркивающие или иммуностимулирующие средства:

  • Для улучшения эвакуации мокроты 50 г очищенных лесных орехов варят в 400 мл сухого красного вина в течение 20 мин. на слабом огне. Принимают по 1 ст. л. перед едой;
  • Барсучий жир используют в качестве растирки и принимают трижды в сутки по 1 ст. л. Детям дают по 1 ч. л. растворенным в сладком теплом молоке или чае;
  • Делают растирки смесью пчелиного воска и гусиного жира в пропорции 1: 4;
  • В стакане молока проваривают 2 плода инжира в течение 10 мин. Молоко пьют по стакану дважды в день перед едой;
  • В качестве витаминного и противовоспалительного средства пьют чаи из малины, шиповника, липы, сосновых почек с добавлением меда и лимона;
  • Ингаляции из эвкалипта, ромашки, календулы, мяты, чабреца делают 2 раза в сутки для усиления эвакуации мокроты;
  • Берут по 2 ст. л. овса и изюма, заливают 1 л воды и уваривают наполовину. Добавляют 1 ст. л. меда и принимают 4 р. в сутки по 1 ст. л. в течение 2 недель.

Использование народных средств должно проводиться под контролем врача и обязательно с соблюдением дозировки. Особенно осторожными следует быть больным со склонностью к аллергии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии

Чтобы предотвратить развитие воспалений внутри больничных учреждений, следует в полной мере использовать профилактические мероприятия:

  • Своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
  • Уменьшение возможности аспирации у коматозных больных;
  • Строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм в больничных палатах;
  • Частое мытье рук, особенно после контакта с больным;
  • Интенсивное восстановление в послеоперационный период;
  • Отказ от курения перед операцией.

Часто перенос инфекции осуществляется из-за неправильных действий медицинского персонала. Поэтому важную роль в профилактике играет обучение медицинских работников правильному уходу за лежачими больными, а также осведомленность о методах прерывания путей передачи инфекции.

Внутрибольничная пневмония – один из самых опасных видов воспаления легких, и возникновение ее часто является результатом инфицирования высоковирулентными бактериями, не поддающимися обычной антибиотикотерапии. Серьезность заболевания заключается еще и в трудности своевременного диагностирования, т. к. часто пневмония развивается уже у тяжело больных людей. В группе риска люди, болеющие туберкулезом, ХОБЛ, и другими легочными заболеваниями, включая онкологию.

Однако, как и при обычной пневмонии, для появления госпитальной ее формы необходимо снижение иммунитета в значительной степени. А это значит, что даже будучи абсолютно здоровым, следует максимум внимания уделять укреплению иммунитета, и делать это постоянно.

Нозокомиальная пневмония

Нозокомиальная пневмония — это воспалительно-инфекционный процесс, приобретаемый в условиях стационарного пребывания, преимущественно поражающий альвеолярные ацинусы и рентгенологически проявляющийся очаговыми изменениями. Но, важное условие — отсутствие патологии в целом до прибытия в стационар. Нозокомиальная пневмония развивается около 48 часов, но при наличии предшествующих оперативных вмешательств возможна ранняя манифестация.

Данная патология выделяется отдельно от иных воспалительных изменений легочного аппарата, поскольку бактерии, находящиеся в стационарах, приобретают полирезистентность к множеству антибиотиков.

Нозокомиальная пневмония у взрослых является весьма распространенной болезнью, уступая только лишь раневым контаминациям, инфекциям системы мочевыводящих путей, приобретенным в медицинском заведении. Частота заболеваемости пациентов 0.6-1.2%, возрастает к 13-60% при искусственном поддержании дыхательных функций, при травмах грудной полости — 9-35%, травмах черепа и скелетной патологии составляет 100%. Летальность весьма высока 20-80%, среди возникающих внутрибольничных инфекций занимает главенствующее место.

Нозокомиальная пневмония — что это такое?

Нозокомиальная пневмония у взрослых характеризируется следующими классификационными признаками, присущими только этой болезни:

— Заражение исключительно в стационарных условиях, возбудитель нозокомиальной пневмонии представлен классами бактерий, вирусов и протозойных.

— Связь с инвазивными медицинскими вмешательствами или отсутствие таковых.

— Путь инфицирования – из вне и эндогенный, метастатические инфекции. Распространение процесса локальное, посистемное, генерализованное или переход в септическую форму. Характер течения — острый, хронический или первично-хронический. Стадия — микробоносительство, бессимптомная, манифестная или стадия клинических проявлений.

В мире все чаще используют классификацию по критерию развития заболевания. Выделяются следующие виды:

— Ранняя нозокомиальная пневмония – до 5 суток с момента госпитализации и наличие прямой связи с возбудителем, который уже был в организме до госпитализации, это зачастую представитель нормальной микрофлоры ротоглотки. Прогноз в этой ситуации более благоприятный, поскольку данные возбудители чувствительны к традиционно использующимся антимикробным препаратам.

— Поздняя нозокомиальная пневмония – формируется не ранее шестого дня стационарного лечения и вызвана госпитальными инфекционными агентами, имеющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к медикаментам.

С учетом этиопатогенетических факторов нозокомиальная пневмония распределяется на формы:

— Вентилятор-ассоциированная – при длительном нахождении на ИВЛ.

— Послеоперационная — одно из наиболее тяжких и летальных форм.

— Аспирационная — вследствие аспирации желудочного содержимого, особенно важен характер аспирата и его агрессивность по отношению к легочной ткани.

Довольно часто идет смешивание и наслаивание этих формы друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение нозокомиальной пневмонии, препятствуя диагностическому процессу и увеличивая риск летального исхода.

Причины нозокомиальной пневмонии

Прежде чем выяснить какой именно возбудитель нозокомиальной пневмонии привел к развитию болезни, следует разобраться с путями развития данного заболевания. Таковых выделяют три:

— Колонизация носоглотки аэробными грамнегативными патологическими агентами.

— Возрастание риска аспирации секрета микробного генеза.

— Нарушения механического или иммунного происхождения локальной легочной защиты.

К представителям патогенной микрофлоры относят таких возбудителей:

— Грамотрицательные в 70% случаев, представлены синегнойной палочкой, клебсиеллой, грибковыми агентами, кишечной палочкой, протеем. За счет приспособительных свойств данные бактерии устойчивы к множеству антибактериальных препаратов.

— Анаэробные неклостридиальные облигатные бактерии выделяются в 11-30% случаев. Провоцируют развитие ранней деструкции легочной ткани, приводят к абсцедированию или образованию гангренозных очагов.

— Значительно реже причиной выступают вирусы. Ведущая роль у вируса гриппа, репираторно-синцитиального вируса, при ослабленном иммунитете преобладает цитомегаловирус.

— У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии часто определяют неферментирующие микроорганизмы.

Читать еще:  Водка от простуды, рецепты: с перцем, медом, малиной, чесноком

— Часто выделяют Candida spp. и Aspergillus spp, однако тогда речь идет не об инфицировании, а о контаминации с нарушением механизмов иммунной защиты. Около половины случаев достоверно связывают с процедурой катетеризации центральных вен, стоит отметить, что инфицирование кровотока выступает предиктором летального исхода, показатель достигает 55%. Аспергиллез встречается у ослабленных больных и диагностировать можно лишь только при проведении компьютерной томографии с появлением очаговых поражений с распадом.

Нозокомиальная пневмония у взрослых насчитывает предрасполагающие факторы развития заболевания, к ним относят:

— Хронические заболевания лёгочного аппарата, иммунодефицитные состояния, почечная и печеночная недостаточность, синдром кишечной недостаточности, наличие бронхоэктазов, муковисцидоз, дисфункция ЦНС, сахарный диабет.

— Лечение в отделении анестезиологии и реанимации, повторные операции, длительное использование аппаратов искусственной поддержки дыхательных функций свыше 72 часов, хирургические операции на торакальной или абдоминальной полости, интубация трахеи, наркоз, повторная госпитализация в период до шести месяцев, назотрахеальное и назогастральное интубирование пациента.

— Бронхоскопия и бронхография, любые инвазивные лечебные и диагностические вмешательства.

— Предшествующее эмпирическое лечение внегоспитальной пневмонии или неадекватная неконтролируемая антибиотикотерапия с широким спектром действия, прием глюкокортикостероидных препаратов.

— Длительное нахождение пациента в положении горизонтально лежа на спине, с опущенным головным концом кровати до угла 30°, гипокинезия.

— При возникновении абдоминального сепсиса возникает синдром острого повреждения легких, контаминация происходит путями лимфогенного и гематогенного распространения.

— Массивные аспирации содержимого желудка, нарушение сознания и коматозные состояния, пожилой и старческий возраст от 62 лет.

— Значительная кровопотеря, токсический шок, травматическое повреждение черепа, слабость дыхательных рефлексов, метаболический ацидоз.

— Неполноценное питание, табакокурение, алкоголизм, ожирение.

Выделяют два источника инфицирования: первый, обуславливающий 80% случаев — эндогенный путь (аутоинфицирование) и экзогенный (за счет других лиц — самих пациентов и медицинского персонала), воздуха, еды и воды, бронхоскопы, эндотрахеальная трубка, вдыхание зараженных аэрозолей или газов, аспирация желудочного содержимого, гематогенное инфицирование из плевральной полости.

Симптомы нозокомиальной пневмонии

Симптомокомплекс ярко не выражен, наоборот свойственна стертость симптоматики, мало чем разнится от внегоспитальной пневмонии:

— Основоведущими и самыми существенными проявлениями есть сильные давящие мигренозные боли в висках и затылочной зоне, отказ от питания, недомогание и попеременная слабость, потливость, присоединение недостаточности со стороны дыхания — одышка в состоянии покоя, синюшность носогубной зоны при гиперемии щек и бледности всего кожного покрова, нередко пациенты отмечают загрудинный дискомфорт, усиливающийся при кашлевых толчках или глубоком вдохе, температурные показатели растут до 38.1-39.9°С и выше, при ослабленном иммунном статусе и у пожилых сохраняется нормотермия или незначительный субфебрилитет. Проявление сухого кашля или продуктивный с отхождением прозрачно-слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

— При физикальном обследовании системы дыхания выслушивают ослабление дыхания над локусом поражения и измененное жесткое — над поверхностью всего легкого, отчетливо слышны звучные влажные мелкокалиберные хрипы, перкуторно отмечается притупление звука, учащение сердцебиения достигает 122 уд./мин. и наблюдается приглушение тонов, тахипноэ свыше 27/мин.

Диагностика нозокомиальной пневмонии

Основным показателем для контроля динамики болезни, эффективности лечения и выздоровления пациентов остается рентгенографическое исследование. Определяют инфильтраты, особенностью которых является молниеносное появление в течение нескольких часов после постановки диагноза. Именно поэтому невозможно полноценно использовать рентгенодиагностические показатели. Помимо этого показано проведение следующих диагностических процедур:

— КТ грудной клетки.

— Диагностическая бронхоскопия и бронхоальвелярный лаваж.

— Техника применения «слепого» защищённого катетера.

— Общий и биохимический анализ крови, исследование газового состава.

— Проведение бактериологических посевов и исследования содержимого внутритрахеального аспирата, но данные методы зачастую усложняются контаминированием взятых образцов бактериями из ротоглотки и при посеве на культуральную среду «выращивают» совершенно другие микроорганизмы, а не собственно патогенно спровоцировавшие нозокомиальную пневмонию.

Для достоверной постановки диагноза выработаны критерии:

— Рентгенологические определяют наличие долевой или очаговой инфильтрации.

— Клинически — температурный показатель превышает 38°С либо снижен менее 36°С. Одышка свыше 20/мин. Спутанность сознания. Появление кашля с отхождением гнойной мокроты, в бронхиальном секрете превышение полиморфноядерных лейкоцитов больше 25 в п/з.

— Физикальные данные — притупление перкуторного тона, дыхание бронхиального характера, мелкопузырчатые хрипы, локус ослабленного дыхания и присутствие крепитирующих тонов.

— Лабораторно – лейкоцитарный показатель превышает норму или снижен, нейтрофильный сдвиг влево — палочкоядерные, юные формы больше 20%.

— Микробиологически выделяют этиопатогенетического агента в диагностически значимом титре и положительную гемокультуру.

Отмеченные критерии могут быть довольно «расплывчатыми» при сопутствующих сердечно-сосудистых и бронхолегочных болезнях. Поэтому диагноз в 11-30% случаев не подтверждается при аутопсии, но и наоборот выявленная нозокомиальная пневмония бывает не распознанной прижизненно при помощи клинико-рентгенологических обследований в 21-42% случаев.

Зависимо от отделения, в котором лечится пациент диагностируют:

— Терапевтическое отделение: загрудинная боль, хрипы при аускультации, инфильтративные очаги на рентгенограмме, гипертермия свыше 39°С.

— Реанимационное отделение: мелкокалиберные хрипы сменяются распространенными крупнокалиберными, наличие гипертермического синдрома. Особенно такое явление отмечается при явлениях застоя и скоплении мокроты в дыхательных путях.

Лечение нозокомиальной пневмонии

Главной задачей является своевременное осуществление прицельной диагностики, обоснованное и методически построенное лечение, мониторинг на протяжении всей болезни и проведение реабилитации на этапе выздоровления пациента.

Безусловно, на первом месте стоит разумно подобранная антибиотическая терапия. При ее применении выработаны основные принципы, которыми должны руководствоваться при назначении лечения врачи:

— Прием антибиотика, зависимо от чувствительности инфекционного возбудителя к нему. Но зачастую приходится применять эмпирически антибиотик, поскольку ожидание результатов посевов значительно увеличивают риск летального исхода из-за временного упущения. Так первоначальное назначение считается адекватным, если состоялось в срок 24 часов после развития нозокомиальной пневмонии и болезнетворные организмы были восприимчивы к одному из назначенных антибиотиков.

— Чем более выражена симптоматика и тяжелее протекание заболевания, тем более широкий спектр препаратов придется применить.

— С ростом дней пребывания в условиях госпиталя растет вероятность заражения вирулентными и мультирезистентными патологическими штаммами микроорганизмов.

— Принцип эскалации – количество назначенных антибиотических медикаментов увеличивается относительно начальному с последующим расширением охвата микрофлоры, по сравнению с изначальным назначением препаратов с узким спектром действия, применимо в случае неэффективности терапии на определенном лечебном этапе.

— И, наоборот, принцип деэскалации – снижения численности употребляемых лекарств, когда при стартовой терапии применили больше одного сильнодействующего препарата с обширным спектром действия, что было объяснимо угрожающей летальностью от внутрибольничной инфекции. А после, идентифицировав чужеродного агента, перевод на прием антибиотика с более узким спектром действия.

— Путь введения, для максимально быстрого достижения эффекта и поддержания лечебной концентрации в крови, в начале лечения, предпочитают внутривенный, в последующем возможен переход на внутримышечный и пероральный пути введения.

— Длительность курса антибактериальной терапии, независимо от улучшения общего состояния даже через несколько дней, составляет 14-21 день.

Применимо этапное лечение нозокомиальной пневмонии, которое более щадящее для организма:

— Антибиотик первого ряда непременно должен воздействовать на грамотрицательные бактерии. К таким относят Цефалоспорины, Бета-лактамы, Фторхинолоны, Аминогликозиды.

— На втором этапе с 3 дня лечения, после получения результатов о виде и чувствительности возбудителя добавляются Клиндамицин, Фторхинолоны.

— На третьем этапе с 7 дня, при нормализации общего состояния пациента переходят на внутримышечные уколы или пероральный прием.

При выборе монотерапии следует учесть такие особенности препарата как его спектр, охватывающий основных возбудителей, бактерицидное действие и устойчивость к бета-лактамазам, уровень резистентности к нему госпитальных бактерий. Проникающая способность относительно легочных тканей и поддержание высоких лечебных бактерицидных концентраций на достаточном уровне весь период лечения. И, немаловажно для пациентов, простота применения, отсутствие токсичности, хорошая переносимость.

Дополнительно проводят дезинтоксикацию и симптоматическую терапию: инфузионная дезинтоксикация и оксигенотерапия, прием бронхорасширяющих медикаментов муколитиков, отхаркивающие, жаропонижающих и НПВП. Показана высококалорийная диета, теплое питье, витаминотерапия. Важными методами выступают санации дыхательных путей: бронхоальвеолярный лаваж, санация трахеи, ингаляционная терапии при помощи небулайзеров. Показан двигательный режим со сменой положения в постели с присаживаниями, поднятом головном конце, позиционный дренаж, вибрационный массаж со специальными массажёрами, перкуссионный массаж, дыхательные упражнения. Пациентам с тяжкими септическими проявлениями вводят препараты иммуноглобулинов. Лежачим больным для предупреждения флеботромбоза показано ношение компрессионного трикотажа.

Что такое внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония и как ее лечить?

Пневмония считается внутрибольничной или нозокомиальной (НКП), если на была диагностирована у пациентов в больнице по меньшей мере через 48-72 часа после госпитализации, а также спустя четыре недели после выписки из больницы. Инициируется чаще всего высокоустойчивой к антибиотикам бактериальной микрофлорой и вирусами.

НКП является наиболее распространенной нозокомиальной патологией и составляет 15-20% от общего числа ятрогенных инфекционных заболеваний, считается одной из основных причин смерти в отделениях интенсивной терапии, продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели.

Классификация клинического воспаления легких

Нозокомиальная пневмония подразделяется на:

  • раннюю – возникает в первые пять суток после госпитализации, протекает в легкой или средней степени тяжести, чаще инициирована метициллиночувствительным золотистым стафилококком (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
  • позднюю – развивается по прошествии пяти суток от момента госпитализации, инициирована внутрибольничными, высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, в связи с чем имеет более тяжелое течение.

По причинам развития выделяют:

  • ассоциированную с искусственной вентиляцией легких (не ранее 48 часов);
  • аспирационную;
  • цитостатическую;
  • послеоперационную (реципиенты донорских органов);
  • смешанную – встречается чаще всего, вследствие комбинации вышеперечисленных факторов.

Причины возникновения

Факторы риска

Факторы риска возникновения внутрибольничной пневмонии могут быть связаны с индивидуальными особенностями и анамнезом пациента, но чаще всего обусловлены нарушением требований санитарно-эпидемиологического режима, что неминуемо ведет к высокой распространенности полирезистентных штаммов в отделениях.

Среди факторов, способствующих возникновению стационарной пневмонии, различают:

  • искусственную вентиляцию легких;
  • прием антибиотиков на протяжении предшествующих 3 месяцев до госпитализации;
  • высокий уровень обсемененности вдыхаемого воздуха микроорганизмами;
  • оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полости;
  • прием лекарств, снижающих иммунную активность (глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики);
  • нерациональная антибиотикотерапия;
  • длительное прибывание в стационаре;
  • пожилой возраст;
  • респираторные, неврологические или другие хронические заболевания, которые приводят к обструкции дыхательных путей;
  • травмы грудной клетки;
  • аспирация желудочного содержимого;
  • снижение клиренса секрета бронхиального древа, дыхательного объема могут уменьшать защитные функции легких.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил при оказании медицинской помощи пациенту, отсутствие должной обработки предметов ухода, инструментария являются наиболее актуальными факторами развития госпитальной формы пневмонии.

Одной из ведущих причин формирования НКП в отделениях реанимации и интенсивной терапии считается недостаточная обработка емкостей увлажнителей системы искусственной вентиляции легких, несвоевременная замена фильтров и допущение многоразового применения дыхательных контуров.

Наиболее распространенными госпитальными штаммами бактерий, являющимися возбудителями НКП, считают:

  • Staphylococcus aureus (бактериальные формы с множественной лекарственной устойчивостью, включая MRSA);
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • Klebsiella pneumoniae;
  • Escherichia coli;
  • Proteus mirabilis;
  • Haemophilus influenzae;
  • Enterobacter;
  • Serratia;
  • Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (атипичные пневмонии).

Этиологическим фактором госпитальной формы воспаления легких может стать вирус гриппа с развитием тяжелой интерстициальной пневмонии.

Основной особенностью НКП считается более тяжелое течение заболевания по сравнению с внебольничной формой. Данный феномен обусловлен несколькими факторами:

  • нахождение пациента в коме, так как длительное положение “лежа” способствует нарушению вентиляции нижних долей легких;
  • частая смена дыхательного контура у пациентов на ИВЛ;
  • повторные интубации трахеи;
  • искусственная вентиляция легких, продолжающаяся более 2 суток;
  • наличие желудочного зонда;
  • транспортировка больного по различным отделениям стационара;
  • большие объемы переливаемой крови.

Существенная роль в развитии госпитальных пневмоний и других ятрогенных инфекций принадлежит игнорированию использования средств индивидуальной защиты, отсутствию соблюдения правил гигиенической антисептики рук медицинским персоналом, нарушению методик дезинфекции, стерилизации, текущих уборок помещений. Микроорганизмы на поверхностях и оборудовании под воздействием дезинфицирующих растворов приобретают к ним множественную устойчивость.

Персонал с признаками бактериальных и вирусных заболеваний различной локализации становится источником инфекции для больного. Носители среди медицинских работников представляют особую опасность в формировании госпитальных штаммов.

Различают определенные симптоматические критерии для верификации НКП:

  • снижение температуры тела ниже 36°C или лихорадка со значениями более 38°C;
  • гнойная мокрота;
  • положительные результаты бактериологического посева мокроты в части роста патогенной флоры;
  • снижение уровня лейкоцитов менее 3,5*10⁹ или рост более 12*10⁹ в литре, определение в формуле крови сдвига влево за счет интенсивной продукции нейтрофилов (увеличение палочкоядерных форм вплоть до юных).

На рентгенограмме определяют новый или прогрессирующий инфильтрат в сочетании с вышеуказанными признаками.

У пожилого человека первым признаком госпитальной пневмонии могут быть психические изменения или замешательство. Другие симптомы могут включать:

  • кашель;
  • лихорадку и озноб;
  • общий дискомфорт, беспокойство;
  • потерю аппетита;
  • тошноту и рвоту;
  • нарушение ритма дыхания;
  • учащение пульса;
  • острую боль в груди, которая склонна к усилению при глубоком вдохе или кашле (означает появление плеврита);
  • снижение кровяного давления.

Клинические проявления НКП неспецифичны и нет патогномоничных признаков или симптомов, которые являются уникальными для этого состояния. Симптомы: лихорадка, одышка, боль в груди, кашель, образование мокроты, гипоксия и лейкоцитоз, которые составляют клинические проявления НКП, могут быть следствием и других патологических состояний, таких как эмболия артерий легких, застойная сердечная недостаточность и ARDS.

Читать еще:  Клюква при простуде

Рентгенограмма грудной клетки для подтверждения наличия легочного инфильтрата может не обеспечить окончательной идентификации НКП. Потому что в первые сутки изменения легочного рисунка могут не определяться. Признаки легочной консолидации на рентгенограмме грудной клетки могут быть наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, ОНМК, эмболии, кровоизлиянии в легких и ARDS. Кроме того, нет специфической рентгенологической картины, характерной для конкретного микроорганизма.

Лабораторные исследования также могут не показывать специфических признаков, связанных с НКП. Многочисленные клинические состояния приводят к возникновению лейкоцитоза и гипоксии.

Присутствие микроорганизмов, макрофагов и нейтрофилов гноя в респираторных выделениях в сочетании с вышеуказанными симптомами, может свидетельствовать о наличии НКП, но не во всех случаях. Сочетание наличия бактерий в мокроте и отсутствия легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки имеет низкую специфичность для диагностики.

Это может означать только колонизацию респираторных путей или трахеобронхит, а не легочную инфекцию. Диагностика нозокомиальной пневмонии часто сопровождается МРТ и КТ, пункцией легкого, эндоскопическими методами.

Лечение начинается с выбора тактики антибиотикотерапии, а определяется она ранней или поздней НКП:

  1. При ранней, неосложненной форме назначают цефалоспорины 3 поколения, защищенные амоксициллины, фторхинолоны и аминогликозиды. Могут сочетать 2 антибиотика.
  2. При поздней НКП – цефалоспорины 4 поколения или фторхинолоны в сочетании с аминогликозидами, Меронем или Ванкомицин.

Факторами, которые необходимо учитывать при лечении, являются недавняя антибактериальная терапия (из-за возможного развития резистентности), носительство MRSA или наличие бронхоэктаза (предрасполагающий фактор к Pseudomonas aeruginosa), операции, длительная ИВЛ, перенесенный грипп.

Рекомендуется антибактериальную терапию начинать в течение 24 часов (или ранее) после минимального набора диагностических мероприятий, включающих микроскопию мокроты, рентген. На третий день проводится микробиологическая и клиническая оценка результатов лечения, при необходимости антибактериальную схему меняют.

Следует использовать комбинированную терапию для лечения НКП, вызванной P. aeruginosa, на протяжении минимум 14 дней.

Профилактика

Основные моменты рекомендаций по профилактике и снижению риска развития НКП:

  1. Уменьшение срока пребывания в стационаре.
  2. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, правил дезинфекции и стерилизации, личной гигиены персоналом.
  3. Применение только одноразовых дыхательных контуров.
  4. Использование кроватей, позволяющих приподнимать головной конец на 30-45°.
  5. Качественный туалет ротовой полости, отсасывание слизи из дыхательных путей.
  6. Минимизация интубации, сокращение пребывания на ИВЛ.
  7. Избирательная деконтаминация кишечника с помощью антибиотиков.
  8. Рациональная антибиотикотерапия.

Суть национальных рекомендаций

Для профилактики внутрибольничной пневмонии “Российская федерация анестезиологов и реаниматологов” рекомендует:

  1. Проводить эпидемиологический надзор путем внедрения системы инфекционного контроля.
  2. Сокращать пред- и послеоперационный период нахождения пациента в стационаре.
  3. Санировать очаги инфекции в организме.
  4. Соблюдать правила асептики и антисептики.
  5. Своевременно изолировать больных с инфекционными заболеваниями.
  6. Ограничивать применение миорелаксантов.

Клинические рекомендации для скачивания

# Файл Размер файла
1 Нозокомиальная пневмония у взрослых (Национальные рекомендации). Российское респираторное общество (РРО) 412 KB
2 Чучалин Нозокомиальная пневмония у взрослых 2005 560 KB
3 Клинический протокол. Пневмония у взрослых 458 KB
4 Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями 436 KB
5 Опыт использования ингаляционного тобрамицина в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии 429 KB
6 Ультразвуковое исследование легких методика выполнения и перспективы в диагностике нозокомиальной пневмонии 632 KB
7 Клинические рекомендации. Пульмонология. Научно-практическое издание 2 MB
8 Алгоритмы диагностики и протоколы окаазания мед.помощи при пневмонии 3 MB

Заключение

Нозокомиальная пневмония – это заболевание, развивающееся через 48-72 часа после госпитализации. Она имеет тяжелое течение, так как чаще всего вызвана высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. Данное заболевание легче предотвратить, чем лечить. Грамотное проведенная профилактическая работа позволит снизить заболеваемость до минимальных цифр, а своевременная диагностика и лечение – избежать тяжелых осложнений и летальных исходов.

Госпитальные пневмонии

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Российский государственный медицинский университет

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде.

Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но непосредственной причиной смерти больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.

Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации и соответственно точной статистики нет. Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5–10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30–100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1–3%. Сложности проблемы находят свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов – аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при негоспитальных пневмониях в разделах патогенеза, выносится в название отдельной рубрики “аспирационные пневмонии”.

Продолжаются интенсивные микробилогические исследования по определению специфичности и чувствительности различных методов в этиологической диагностике госпитальных пневмоний. Дифференциальная диагностика сложна, диагностический ряд включает в первую очередь неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойную сердечную недостаточность. Лечебные проблемы связаны с трудностями этиологической диагностики и возрастающей полирезистентностью возбудителей госпитальных инфекций.

Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает грамположительную и грамотрицательную флору и анаэробы (табл.1). Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 сут) и поздних (после 5 сут) госпитальных пневмоний. В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации лечатся как пациенты с внебольничными пневмониями. К возбудителям ранних пневмоний, вызываемых грамположительной флорой, относят пневмококк (5–20%), источником которого могут быть другие пациенты (с воздушно-капельным путем передачи), а также сам пациент с источником инфекции в верхних дыхательных путях (аспирационный путь). H. influezae тоже вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам, встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.

Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20–60% случаев госпитальной пневмонии, и лечение больных при этом составляет основные трудности. Основные возбудители – синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер. Грамположительная группа представлена золотистым стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20–40%. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.

Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются анаэробы (0–35%) и L. рneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и в основном это или эндогенная инфекция, или инфекция, передаваемая от бацилловыделителя. Из многочисленных вирусов значение для развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%. Заражаются за счет эндогенного источника или другого пациента, медицинского персонала. Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути распространения, что и грибы.

Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.

Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.

Проникновение инфекционного агента в нормально стерильные отделы респираторного тракта при микроаспирации ротоглоточного секрета отмечается у 45% здоровых людей. У больных людей аспирация возможна при нарушении сознания, вызванном болезнью или медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановке назогастрального зонда или интубации трахеи. Возможна и массивная аспирация при рвоте, тогда инфицирование произойдет как за счет орофарингеальной, так и желудочно-кишечной флоры. Аппараты ИВЛ, различные катетеры, приборы и инструменты тоже рассматриваются как источники вирулентной флоры. Патогенез нозокомиальной пневмонии представлен на схеме 1.

Наиболее значимые факторы риска нозокомиальных пневмоний:

• тяжесть исходного заболевания;

• длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;

Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.

Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются другие факторы риска:

• хронические легочные заболевания;

• подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;

• торакальные или абдоминальные операции;

• бронхоскопия и др.

Критерии тяжести госпитальной пневмонии (в первую очередь выделения тяжелой пневмонии) не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях (см. статью в РМЖ №17 за 1999 г.).

Выбор антибактериальной терапии

Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначается монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон (Цефтриабол), цефотаксим (Цефабол), цефтазидим или цефоперазон) или азтреонамом (табл. 2). Возможна комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами.

Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки правомерно назначение цефалоспоринов 3-й генерации или амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера назначают цефалоспорины 3-й генерации или ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки показаны тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефтазидима или цефоперазона. При грамположительной флоре обоснованно применение тикарциллина, ванкомицина, имипенема/циластатина (Тиенама).

Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными (не следует сочетать их с бактериостатическими). В зависимости от флоры действие цефалоспоринов или пенициллинов усиливается воздействием на грамположительную флору (клиндамицин, ванкомицин, имипенем/ циластатин) и на грамотрицательную (аминогликозиды и фторхинолоны).

При легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина. С учетом тяжести пневмонии, сроков возникновения (до или после 5 дней, проведенных в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 3–5).

В значительной степени открытыми остаются вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпитальных пневмоний.

Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)

Внутрибольничная нозокомиальная пневмония

Инфекционно-воспалительный процесс, поражающий легочную ткань и развивающийся в условиях стационара, в классификации нозологических наименований определяется термином нозокомиальная пневмония. Особенностью болезни является четкая связь с госпитализацией больного, что по времени занимает от 48 до 72 часов. Это заболевание также известно под названиями внутрибольничной или госпитальной пневмонии, при этом возбудители инфекции оказываются устойчивыми к воздействию большинства антибиотиков, поэтому устранить причину воспаления удается с большим трудом. Часто развитию инфекционного процесса предшествует длительный постельный режим или нахождение человека в палате интенсивной терапии с подключенным аппаратом искусственной вентиляции легких. По количеству летальных исходов на долю нозокомиальной пневмонии приходится около 30% всех зарегистрированных случаев гибели пациентов, и эта проблема остается актуальной даже при современном уровне развития медицины.

Возбудителями пневмонии являются бактерии, вирусы и грибы, которые, несмотря на проводимые в больницах санитарные обработки, остаются на предметах и во внешней среде. Патогенные микроорганизмы, обитающие в больничных условиях, практически невосприимчивы к воздействию антимикробных препаратов. Они постоянно контактируют с дезинфицирующими средствами, в результате чего развивается устойчивость к антисептикам. Госпитальные инфекции считаются наиболее сложными с точки зрения терапии, поскольку выбор эффективных лекарств ограничен.

Изучение этиологии заболевания позволило выявить наиболее часто встречающиеся разновидности патогенов, способных вызывать развитие нозокомиальной пневмонии. Список возглавляют следующие возбудители:

  • Золотистый стафилококк.
  • Кишечная и синегнойная палочки.
  • Протей.

Стафилококк

У ослабленных пациентов или людей с иммунодефицитными патологиями воспаление легких вызывается вирусами группы А и В, а также цитомегаловирусом – представителем семейства герпеса. Микоплазменные пневмонии внутрибольничного типа встречаются редко и обычно поражают пожилых людей или прикованных к постели больных. Заражение возможно как через предметы ухода, так и при проведении медицинских манипуляций. Наличие ряда провоцирующих факторов повышает риск возникновения болезни:

  • Наличие очага воспаления в организме.
  • Застой крови в малом круге при сердечной недостаточности.
  • Хронические заболевания органов дыхания.
  • Интубация трахеи, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.
  • Случайная аспирация содержимого желудка при зондовом кормлении лежачих больных.
  • Низкое качество санитарной обработки в стационаре.
  • Инвазивные медицинские манипуляции и обследования.
  • Бесконтрольный прием антибиотиков.
  • Послеоперационный период.
  • Вредные привычки и отрицательные экологические условия.

Главной особенностью заболевания является инфицирование человека в условиях стационара, особенно если он длительное время вынужден соблюдать строгий постельный режим или находится в реанимации на ИВЛ.

Классификация нозокомиальных инфекций в зависимости от сроков госпитализации выделяет два основных варианта:

  • Ранние внутрибольничные пневмонии. Возникают в первые 5 суток с момента поступления в больницу и провоцируются патогенами, которые уже находились в организме человека. Самым частым возбудителем является стафилококк.
  • Поздние госпитальные пневмонии. Присоединение патогенной микрофлоры происходит в больничных условиях. Этот тип воспаления обычно провоцируется синегнойной или кишечной палочкой.

Определение разновидности нозокомиальной пневмонии влияет на выбор стандарта лечения и влияет на прогноз заболевания. Самым опасным видом госпитальных инфекций считаются воспалительные процессы, начавшиеся после длительного пребывания в реанимационном отделении. При таких пневмониях выбор лекарств ограничен не только устойчивостью патогена, но и тяжелым состоянием больного.

Клинические проявления болезни зависят от типа возбудителя, но общие симптомы воспаления легких остаются схожими для всех видов инфекций:

  1. Повышение температуры, озноб, потливость, снижение аппетита, рвота, ломота в мышцах и суставах являются признаками нарастающей интоксикации.
  2. Выраженная боль в грудной клетке, кашель с обильной мокротой или непродуктивный, синюшность кожных покровов, чувство нехватки воздуха или появление признаков асфиксии являются основными симптомами нозокомиальной пневмонии, появление которых говорит о развитии глобального инфекционного процесса в легких.

Состояние больного быстро ухудшается, взрослые могут жаловаться на продолжительные головные боли, у ребенка появляется неврологическая симптоматика. Больные с подозрением на нозокомиальную пневмонию являются заразными, помещаются в отдельный бокс, а дальнейший уход и лечение проводятся только медицинским персоналом.

Диагностика

Первые признаки нозокомиальной пневмонии схожи с проявлениями заболеваний, вызываемых опухолями, туберкулезом или сосудистыми нарушениями в малом круге кровообращения. Госпитальные инфекции должны диагностироваться в максимально короткие сроки, что позволит быстро начать специфическую терапию. Для пульмонологических больных с целью дифференцировки различных видов патологий целесообразно провести диагностическое обследование с использованием лабораторных анализов и инструментальных методов:

Анализ мочи и крови

  1. Микроскопия и бактериальный посев мокроты позволяют установить возбудителя инфекции и выбрать антимикробный препарат.
  2. Анализы мочи и крови выявляют уровень интоксикации и позволяют оценить степень поражения внутренних органов.
  3. Назначение рентгенологического обследования легких помогает диагностировать заболевания на самых ранних стадиях и оценить повреждение легочной ткани.

Своевременная диагностика снижает риск возникновения осложнений, но поскольку выбрать антибиотик для лечения нозокомиальной пневмонии довольно сложно, то последствия могут быть самыми тяжелыми.

Нозокомиальная пневмония лечится комплексно. В схеме терапии используют антибиотики, которые выбирают после определения чувствительности патогена. При сочетанных инфекциях врач может назначить до 3 разновидностей антибактериальных средств, которые вводят внутримышечно или внутривенно. Начинать лечение следует как можно раньше, а до получения результатов анализов допускается применять антибиотики широкого спектра действия. Обязательными этапами лечебного комплекса являются борьба с общей интоксикацией и оказание поддержки внутренним органам.

Дополнительными мерами, помогающими лечить нозокомиальную пневмонию, являются физиотерапевтические процедуры, направленные на очищение органов дыхания, лечебная гимнастика и массаж, которые стимулируют дыхательную функцию и повышают общую сопротивляемость к инфекциям.

Исход внутрибольничной пневмонии во многом зависит от сроков, прошедших с момента заражения до начала лечебных процедур. Наиболее благоприятный прогноз касается пациентов, находящихся в сознании и с легким течением инфекционного процесса. К моменту выписки они полностью выздоравливают без осложнений. Последствиями тяжелой нозокомиальной пневмонии могут стать летальный исход и инвалидность, возникающие в результате обширного поражения легочной ткани.

Профилактика

Основу профилактики возникновения нозокомиальной или внутрибольничной пневмонии составляет соблюдение рекомендаций санитарно-эпидемиологических норм и схем ведения тяжелых больных:

    Влажные уборки в стационаре проводят согласно техническому предписанию с применением дезинфицирующих растворов нужной концентрации.

Влажная уборка

  • Использование аппарата ИВЛ и проведение эндоскопических методов обследования проводится только в случае необходимости.
  • Для предупреждения застойных явлений рекомендовано ограничить срок пребывания пациентов на строгом постельном режиме, а для лежачих больных проводить регулярные физические упражнения пассивного типа.
  • Инструменты и материалы, соприкасающиеся с дыхательными путями человека и полостью рта, обрабатывают согласно имеющемуся протоколу.
  • Средства дезинфекции подлежат плановой замене для исключения развития устойчивости патогенов.
  • Разумный подход к профилактике и своевременное начатое лечение нозокомиальной пневмонии позволяют сохранить здоровье пациентов стационара.

    Нозокомиальная пневмония

    Нозокомиальная пневмония — заболевание, которое характеризуется поражением легких инфекционной природы, которое развилось через 2 суток и позже после поступления человека в больницу/ОРИТ.

    Нозокомиальная пневмония (НП) известна также как госпитальная или больничная. Она может быть связана с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ). Развивается через 2 суток и позже от начала интубации, если на момент интубации отсутствовали признаки инфекции в легких. Но в ряде случаев у больных, которым проводили хирургическую операцию, данный вид пневмонии может проявиться ранее, чем за 48 часов.

    Эпидемиология

    В структуре всех госпитальных инфекционных осложнений госпитальная пневмония занимает второе место, составляет 15-18%. У хирургических больных после плановых операций заболевание развивается в 6 случаях из 100. После экстренных абдоминальных операций нозокомиальная пневмония развивается в 15% случаев. Смертельные исходы при НП бывают в 19-45 случаях из 100.

    При нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ и вызванной Ps. aeruginosa, летальность достигает 70 или даже 80% в странах СНГ. Если в таких случаях возбудителем являются аэробные грамотрицательные бактерии, летальность на уровне от 20 до 50%, при грамположительных бактериях — 5-20%.

    Особенности нозокомиальной пневмонии у хирургических больных:

    • Многофакторное инфицирование
    • Развивается в первые 3-5 суток после операции
    • Сложность назначения эмпирического лечения
    • Сложность в диагностике

    НП развивается у пациентов с абдоминальным сепсисом по таким причинам:

    • повторные операции и анестезии
    • длительная ИВЛ
    • выраженный синдром кишечной недостаточности
    • применение «инвазивных» лечебных и диагностических процедур
    • синдром острого повреждения легких, связанный с абдоминальным сепсисом
    • возможность гематогенного и лимфогенного зараженияиз очагов сепсиса в брюшной полости

    Раннему развитию госпитальной пневмонии способствуют такие факторы:

    • абдоминальный сепсис
    • тяжелое состояние
    • возраст от 60 лет
    • массивная аспирация
    • нарушение сознания
    • сопутствующие ХОБЛ
    • проведение длительной ИВЛ: от 72 часов
    • экстренная интубация
    • развитие острого респираторного дистресс-синдрома как неспецифической реакции легких
    • использование инвазивных лечебных и диагностических методик
    • повторная госпитализация в период до 6 месяцев
    • неадекватность предшествующего антибактериального лечения
    • назотрахеальная и назогастральная интубация
    • торакальные или абдоминальные операции
    • положение больного лежа на спине с опущенным головным концом кровати (угол до 30°)

    Патогенез нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ

    В ОРИТ больной может инфицироваться эндогенным или экзогенным путем. Экзогенные источники:

    • ингалируемые медицинские газы
    • объекты внешней среды, которые соприкасаются с дыхательными путями больного
    • оборудование для проведения ИВЛ (респираторы, эндотрахеальные и трахеостомические трубки, катетеры для санации трахеобронхиального дерева и т.д.)
    • воздух
    • микрофлора медперсонала
    • микрофлора других пациентов

    Эндогенный источник заражения легких — микрофлора таких органов:

    • ЖКТ
    • ротоглотки
    • мочевыводящих путей
    • кожи
    • носоглотки
    • придаточных пазух носа,
    • а также возбудители из альтернативных очагов инфекции

    Секрет ротоглотки попадает в трахеи и бронхи после вдыхания. Когда функционирование ЖКТ так или иначе нарушается, природная, обитающая там нормально микрофлора, уже не находится в балансе. Это касается как анаэробов, так и аэробов, обитающих в желудке, кишечнике и пр. Барьерная функция кишечника нарушена. Этот процесс также играет большую роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии.

    В выше описанных случаях кишечная микрофлора заселяет верхние отделы ЖКТ, бактерии и токсины попадают в кровоток. Когда организм ослаблен, только тогда возбудители могут проявить свое патогенное влияние и вызвать развитие инфекционного процесса.

    Диагностика нозокомиальной пневмонии

    Признаки, которые говорят о пневмонии при ИВЛ:

    • температура тела >38 °С или 11х10 9 /мл или лейкопения 9 /мл

    Если есть выше перечисленные признаки, нужно не проводить обследование, а продолжать наблюдение за больным. Если зафиксированы 2 и более из данных симптомов, проводят рентгенографическое исследование. При наличии инфильтратов на рентгенограмме рекомендуется провести микробиологическое обследование и начинать эмпирическое лечение антибиотиками.

    При подозрении на НПИВЛ выделяют 3 диагностические группы больных:

    • I группа — диагноз пневмонии достоверен при наличии клинических, рентгенологических и микробиологических критериев
    • II группа — вероятный диагноз пневмонии, при наличии лишь клинических и лабораторных или клинических и рентгенологических, или лабораторных и рентгенологических критериев
    • III группа — сомнительный диагноз пневмонии — зафиксированы лишь клинические, или только лабораторные, или только рентгенологические проявления пневмонии

    Антимикробное лечение проводят в обязательном порядке только пациентам из первой и второй группы.

    Диагностическая бронхоскопия и бропхоальвволярный лаваж

    Сначала нужно провести преоксигенацию с FiO2=1,0 длительностью 10-15 минут. Делают тотальную внутривенную анестезию, потому что использование местных анестетиков ограничено, учитывая их вероятное бактерицидное действие. Пробу нужно брать из места максимального поражения, которое определяется не только визуально, но и согласно данным рентгенографии. При диффузном инфильтративном поражении легких пробы материала нужно брать из средней доли правого легкого, также можно — из язычкового сегмента левого легкого. Лаважную жидкость нужно поместить в стерильную пробирку и безотлагательно везти в микробиологическую лабораторию.

    Техника применения «слепого» защищённого катетера

    Преоксигенация с FiO2=1,0 проводится на протяжении 5 минут, далее максимально дистально вводят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Далее нужно выдвинуть внутренний катетер. Используют для аспирации стерильный шприц емкостью 20 мл, его присоединяют к проксимальному концу внутреннего катетера. Его на следующем этапе нужно удалить из эндотрахеальной трубки. Отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в лабораторию.

    Возбудители нозокомиальной пневмонии

    При пневмонии, которая вызвана проведением ИВЛ, выделяют такие возбудители:

    • ацинетобактер
    • синегнойная палочка
    • H. Influenzae (редко)
    • представители семейства Enterobactriaceae
    • S. pneumoniae
    • золотистый стафилококк (чаще, чем S. pneumoniae)
    • грибы рода Cand >Тяжелое течение НП отличается такими критериями:

    — выраженная дыхательная недостаточность

    — температура тела выше 39 °С или ниже 36 °

    — проявления дисфункции органов

    — мультилобарное или билатеральное поражение

    — гипоксемия (раО2 30х10 9 /л) или лейкопения ( 9 /л)

    Антибактериальная терапия

    Для лечения нозокомиальной пневмонии у хирургических пациентов нужно учитывать:

    • выявленного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам
    • продолжительность проведения ИВЛ и время пребывания человека в отделении реанимации
    • влияние предшествовавшей антибактериальной терапии на возбудителя НП

    Нозокомиальная пневмония у больных хирургического отделения лечится почти всегда цефотаксимом/ цефтриаксоном, цефуроксимом. Также эффективны Амоксициллин/клавуланат и Фторхинолоны (например, пефлоксацин). Нозокомиальная пневмония у больных ОРИТ без ИВЛ требует терапии Цефалоспоринами III поколения с антипсевдомонадной активностью в комбинации с амикацином. Альтерантивное лечение: Цефоперазон + сульбактам. Если есть серьезное подозрение на MRSA, любую из выше названных схем можно дополнить линезолидом или ванкомицином.

    Если антибактериальное лечение НП неэффективно, причины могут заключаться в следующем:

    • тяжесть состояния больного (по шкале APACHE II значение >25)
    • несанированный очаг хирургической инфекции
    • персистенция проблемных возбудителей
    • высокая антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением ИВЛ
    • развитие суперинфекции (Pseudomonas spp., Enterobacter spp. и т.д.)
    • микроорганизмы, на которые не влияет эмпирическая терапия (Aspergillus spp , Cand >Профилактика НПИВЛ эффективная только при условии проведения проводят в рамках общей системы инфекционного контроля, который касается множества внутрибольничных инфекций. Пациентов с инфекционными осложнениями следует изолировать от других. Рекомендуется придерживаться принципа «одна сестра — один больной». Следует своевременно обнаруживать и проводить правильную хирургическую санацию (обработку) альтернативных очагов инфекции. Среди профилактических мер также называют сокращение предоперационного периода.

    Профилактика аспирации

    • ИВЛ не проводят при остром респираторном дистресс-синдроме и септическом остром повреждении легких
    • немедленно удалять инвазивные устройства по устранении клинических показаний для их использования
    • при назотрахеальной интубации риск развития НПИВЛ выше, если сравнивать с оротрахеальной интубацией
    • избегать повторных эндотрахеальных интубаций у пациентов, находившихся на ИВЛ, по возможности
    • перед экстубацией трахеи нужно убедиться, что из надманжеточного пространства секрет удален
    • нужно постоянно аспирировать секрет из надманжеточного пространства
    • при высоком риске аспирационной пневмонии пациентов на ИВЛ нужно приподнимать их кровать в области головы на 30-45°
    • проводить адекватный туалет ротоглотки в целях профилактики орофарингеальной колонизации
    • медперсоналу важно строго придерживаться гигиены рук: мыть, проводить антисептику и осуществлять косметический уход
    • если руки загрязнены, следует вымыть их мылом и водой, в ряде случаев нужно использовать для очищения спиртовой антисептик, чтобы уничтожить транзиторную микрофлору
    • если руки визуально чистые, гигиеническую антисептику рук всё равно проводят

    Профилактика экзогенного инфицирования

    Гигиеническая асептика рук проводится в таких случаях:

    • перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера
    • перед непосредственным контактом с пациентом
    • перед постановкой инвазивных устройств
    • после контакта с интактной кожей пациента (перекладывание больного, измерение АД и/или пульса)
    • после снятия перчаток

    Для антисептической очистки рук нельзя применять салфетки, пропитанные антисептиком.

    Другие профилактические меры

    Трахеостомия во всех случаях выполняется в стерильных условиях. Замена трахеостомической трубки — также. Трубки стерилизируют. При выполнении санации трахеобронхиального дерева персонал надевает чистые одноразовые или стерильные перчатки. Перед использованием дыхательных контуров многократного применения их всегда стерилизуют или проводят дезинфекцию высокого уровня. Любой конденсат в контуре важно вовремя удалить. При проведении ИВЛ опытные врачи рекомендуют применять бактериальные фильтры.

    Закрытые аспирационные системы позволяют проводить лаваж трахеобронхиального дерева, санацию, забор отделяемого трахеобронхиального дерева в условиях, когда контакта с окружающей средой совершенно нет. Это позволяет исключить контаминацию нижних дыхательных путей через просвет интубационной трубки.

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector